Акт о страховом случае

Внимание! Полная версия данного документа так же, как и других 1971 документа, присутствует в платной оффлайн версии базы данных договоров. Её стоимость 900 рублей. Оплата удобными для Вас способами. Существует демо-версия.

С этим документом просматривают: Образец. Договор страхования ответственности производителя или исполнителя за причинение вреда потребителю вследствие недостатков товара, работы, услуги


                            АКТ No._______
                          О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

      Составлен _________________________    _________________________
                   (число, месяц, год)        (указать, кем составлен)

      Страховой организации ______________________________ при участии
                               (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя. совершеннолетнего члена

______________________________, проживающего по адресу: _____________
его семьи, доверенного лица)

лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя _________

_______________________________________________________, а также двух
(наименование организации, адрес, фамилия, имя, отчество)

приглашенных лиц,  присутствующих при осмотре поврежденного  средства
транспорта:

1. _____________________________,     2. ___________________________,
       (фамилия, имя, отчество)             (фамилия, имя, отчество)

проживающего ___________________      проживающего __________________
                    (адрес)                              (адрес)

________________________________      _______________________________

на основании заявления ______________________________________________
                         (указать фамилию, имя, отчество страхователя,

_______________________________
члена семьи, доверенного лица)

от _________________    _________________ 20___ г.
         (число)              (месяц)

      На основании документов установлено:

      II. Средство транспорта __________________ _____________________
                                    (вид)           (марка, модель)

год выпуска  _________,  государственный  номерной  знак ___________,

технический паспорт    серии    ___________    No._________,    выдан

"___"_________ 20___ г., кузов No.__________, двигатель No.__________,

пробег ____________  км,  страховое  свидетельство  серии  __________

No.________, процент  износа по договору страхования _____________ %,

повреждено (похищено) в результате __________________________________
                                       (указать страховое событие)

на _________________________________ в __________ час __________ мин.
    (место повреждения или похищения)

________________  ________________ 20___ г.
     (день)            (месяц)

      Средством транспорта управлял _________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество)

являющийся _________________________________________________________.
             (собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)

      Удостоверение на право управления ______________________________
                                          (каким  видом  транспорта,

___________________ выдано _________________ "___"___________ 20___ г.
   категория)                     (кем)

серия ___________ номер __________.

      Доверенность на     право     управления    (распоряжения)    от

"___"__________ 20___ г. выдана ______________ No. по реестру ________
                                    (кем)
сроком на ___________________.
           (срок доверенности)

      О страховом случае заявлено ___________________________________.
                                        (указать, когда и куда)


                  II. Сведения о повреждении средства
                              транспорта

+-------------------------------------------------------------------+
¦ No.¦Наимено-   ¦Степень, ха-  ¦Вид требуе- ¦Единица  ¦ Количество ¦
¦ п/п¦вание   и  ¦рактер и пло- ¦мого ремонта¦измере-  ¦            ¦
¦    ¦модель     ¦щадь повреж-  ¦(окраска или¦ния (шт.,¦            ¦
¦    ¦уничтожен- ¦дения  частей,¦замена)     ¦кв.м, м  ¦            ¦
¦    ¦ных,  пов- ¦деталей и при-¦            ¦и т.д.)  ¦            ¦
¦    ¦режденных  ¦надлежностей  ¦            ¦         ¦            ¦
¦    ¦и  похищен-¦              ¦            ¦         ¦            ¦
¦    ¦ных частей,¦              ¦            ¦         ¦            ¦
¦    ¦деталей,   ¦              ¦            ¦         ¦            ¦
¦    ¦принадлеж- ¦              ¦            ¦         ¦            ¦
¦    ¦ностей     ¦              ¦            ¦         ¦            ¦
+----+-----------+--------------+------------+---------+------------¦
¦ 1  ¦     2     ¦      3       ¦     4      ¦    5    ¦     6      ¦
+-------------------------------------------------------------------+

      Наименование   и   объем  работ  по   спасанию,  приведению    в
порядок   и   транспортировке   до    ближайшего  ремонтного   пункта

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________


               III. Сведения об остатках и их стоимости

+--------------------------------------------------------------------
¦ No.¦ Наименование  ¦Количество,  ¦Вид требуемого¦ Стоимость     ¦
¦ п/п¦остатков,  год-¦шт.          ¦ремонта для   ¦единицы в новом¦
¦    ¦ных  для  даль-¦             ¦приведения  в ¦состоянии      ¦
¦    ¦нейшего исполь-¦             ¦пригодное сос-¦               ¦
¦    ¦зования,  и ра-¦             ¦тояние        ¦               ¦
¦    ¦бот по приведе-¦             ¦              ¦               ¦
¦    ¦нию их  в поря-¦             ¦              ¦               ¦
¦    ¦док            ¦             ¦              ¦               ¦
+----+---------------+-------------+--------------+---------------+--
¦ 1  ¦       2       ¦       3     ¦      4       ¦       5       ¦
+--------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------------+
¦Стоимость всех¦Стоимость всех   ¦Расходы на ремонт¦Стоимость остат-¦
¦остатков      ¦остатков с учетом¦поврежденных     ¦ков за вычетом  ¦
¦(гр.3 х гр.5) ¦износа           ¦съемных деталей  ¦расходов на ре- ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦монт            ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦(гр.7 No. гр.8) ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦                ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦                ¦
¦              ¦                 ¦                 ¦                ¦
+--------------+-----------------+-----------------+----------------¦
¦      6       ¦        7        ¦        8        ¦       9        ¦
+-------------------------------------------------------------------+

                И т о г о  стоимость остатков _______________________.

Печать страховой организации   ______________________________________
                                         (указать должность)

                                страховой организации

                                ______________________________________
                                              (подпись)

                                Страхователь _________________________
                                                    (подпись)

                                Лицо,  виновное  в  причинении ущерба,
                                или его представитель

                                ______________________________________
                                              (подпись)

                                Приглашенные лица:

                                1. ___________________________________
                                              (подпись)

                                2. ___________________________________
                                              (подпись)


                      IV. Исчисление суммы ущерба
+--------------------------------------------------------------------
¦Стоимость средства транспорта¦Стоимость ¦Дополнительные расходы   ¦
¦                             ¦ремонта по¦                         ¦
¦                             ¦смете  с  ¦                         ¦
¦                             ¦учетом %  ¦                         ¦
¦                             ¦износа на ¦                         ¦
¦                             ¦запасные  ¦                         ¦
¦                             ¦части     ¦                         ¦
+-----------------------------+----------+-------------------------+-
¦В новом  ¦процент  ¦стоимость¦          ¦на транс-¦на изго-¦прочие¦
¦состоя-  ¦износа на¦с учетом ¦          ¦портиров-¦товление¦      ¦
¦нии, ис- ¦день за- ¦износа   ¦          ¦ку       ¦фотогра-¦      ¦
¦ходя из  ¦ключения ¦         ¦          ¦         ¦фий     ¦      ¦
¦государ- ¦договора ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦
¦ственных ¦         ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦
¦розничных¦         ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦
¦цен      ¦         ¦         ¦          ¦         ¦        ¦      ¦
+---------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-
¦    1    ¦    2    ¦    3    ¦    4     ¦    5    ¦   6    ¦   7  ¦
+--------------------------------------------------------------------

+-------------------------------------------------------------------+
¦  Стоимость остатков с учетом    ¦ Сумма ущерба при уничтожении:   ¦
¦расходов на ремонт (итог гр.9    ¦   гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8;     ¦
¦        III раздела)             ¦ ...
Внимание! Полная версия данного документа так же, как и других 1971 документа, присутствует в платной оффлайн версии базы данных договоров. Её стоимость 900 рублей. Оплата удобными для Вас способами. Существует демо-версия.