Заявление о выплате страхового возмещения

Внимание! Полная версия данного документа так же, как и других 1971 документа, присутствует в платной оффлайн версии базы данных договоров. Её стоимость 900 рублей. Оплата удобными для Вас способами. Существует демо-версия.

С этим документом просматривают: Образец. Договор страхования ответственности застрахованного за причинение вреда имуществу других лиц


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                    О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

      В связи с _____________________________________ автомобиля марки
                  (аварией, угоном, пожаром и т.п.)

___________________ государственный  No._________   прошу   выплатить

страховое возмещение.

      Повреждение средства транспорта произошло "___"_________ 20___ г.

______ час. ______ мин. на __________________________________________
                             (место происшествия, улица, шоссе и т.п.)

при следующих обстоятельствах: ______________________________________

____________________________________________________________________.

      Средством транспорта управлял __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)

      Вторым участником ДТП является _________________________________
                                        (указывается фамилия, имя,

_____________________________________________________________________
отчество, модель, государственный No. и принадлежность  транспортного

_______________________________________________.
средства, которым управлял второй участник ДТП)

      О происшествии заявлено ________________________________________
                                  ( в какой орган милиции, ГАИ,

_____________________ в _________ час.
госпожнадзор и т.п.)

      Собственником транспортного средства является __________________

____________________________________________________________________.
                       (фамилия, имя, отчество)

      Средство транспорта  застраховано  по  страховому  свидетельству

серии ___________ No._________ в страховой организации ______________
                                                        (наименование)

и получило следующие повреждения: ___________________________________

____________________________________________________________________.

      Кроме того, повреждены следующие предметы багажа:

_____________________________________________________________________
  (перечисляются основные предметы багажа; полный  перечень предметов

____________________________________________________________________.
                     прилагается в отдельном списке)

      В результате аварии погиб  или  от  полученных  травм  скончался

________________________, являющийся ________________________________
(фамилия, имя. отчество)                (страхователем, водителем)

      Прошу сумму страхового возмещения выплатить ____________________
                                                    (фамилия, имя,

_____________  из кассы страховой организации, чеком  через  сбербанк
  отчество)

перечислить в сбербанк No.________ города ___________ района ________

на счет No._______, перевести за мой счет по почте по адресу: _______

____________________________________________________________________.
                  (индекс п/о связи и домашний адрес)



      "___"...
Внимание! Полная версия данного документа так же, как и других 1971 документа, присутствует в платной оффлайн версии базы данных договоров. Её стоимость 900 рублей. Оплата удобными для Вас способами. Существует демо-версия.