Прошу заключить договор страхования принадлежащего мне
автомобиля на условиях Правил страхования транспортных средств,
действующих в Вашей организации с определением франшизы в размере 20
тыс. руб.
"___"___________ 20___ г. Подпись страхователя
Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________