Я, _______________________________________________________________,
проживающий _________________________________________________________ ,
доверяю гр.___________________________________________________________,
проживающей там же, получать в отделении связи N_______________
г._________________________ причитающуюся мне пенсию с января 20___г. по
___________ 20___г.
В получении за меня расписываться и выполнять все действия, связан-
ные с данным ...