Брак между
гражданином___________________________________________________
(Ф.И.О.)
и гражданкой__________________________________________________
(Ф.И.О.)
расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении
брака 20__г. месяца числа произведена запись за N_________________
После расторжения брака присвоены фамилии:
ему______________________
ей_______________________
Место регистрации_____________________________________________
Свидетельство выдано гражданину (ке) Ф.И.О.___________________
__________________________________________________________________