Гражданин (ка)
______________________________________________________________
Ф.И.О.
умер(ла)
______________________________________________________________
в возрасте___ лет, о чем в книге регистрации актов о смерти
20__года _____________месяца _________числа произведена запись
за N_________________________
Причина смерти________________________________________________
______________________________________________________________
Место смерти: город, селение_________________ район___________
область, край, республика_____________________________________
Место регистрации_____________________________________________
...